aventinus

aventinus varia Nr. 4 (Winter 2005/06) 

Spree, Reinhard 

Vom Armenhaus zur Gesundheitsfabrik. 

Der Krankenhauspatient in Vergangenheit und Gegenwart [*]

 

"Vom Armenhaus zur Gesundheitsfabrik": Dies Motto wirft nicht nur ein Schlaglicht auf die Veränderungen des Krankenhauses seit dem späten 18. Jahrhundert, sondern beschreibt auch den Wandel der Bedingungen, denen Krankenhauspatienten ausgesetzt waren bzw. heutzutage sind, und der Erfahrungen, die im Krankenhaus gemacht werden können - in der Vergangenheit wie in der Gegenwart. Im ersten Abschnitt meines Vortrags werde ich diesen Funktionswandel skizzieren, dabei verschiedene Phasen unterscheiden und auf die jeweiligen sozialpolitischen Intentionen eingehen (1). Die wichtigsten demographischen und sozialen Merkmale der Patientenpopulationen im Krankenhaus und deren Wandel vom späten 18. bis zum späten 20. Jahrhundert behandele ich im zweiten Abschnitt (2). Im dritten Abschnitt mache ich schließlich den Versuch, einiges über die Erwartungen der Patienten gegenüber der Krankenhausbehandlung zu sagen, über die Erfahrungen, die sie dabei machten, und über die markanten Veränderungen, denen beides im Laufe der neueren Geschichte unterlag (3). 

1. Phasen des Funktionswandels 

Im späten 18. Jahrhundert entstand in einigen Städten Europas, so auch in Deutschland, eine neuartige Institution innerhalb des Gesundheitswesens, das "Krankenhaus für heilbare Kranke". In zwei großen Schüben während der 1830er bis 1860er Jahre und dann erneut von ca. 1880 bis 1910 wuchs die Zahl der Anstalten und überproportional die der Betten sowie der verpflegten Patienten stark an. Dennoch war das Krankenhaus noch zu Beginn des 20. Jahrhunderts eher eine periphere Einrichtung im Rahmen der Gesundheitsversorgung. Die überkommene und während des gesamten 19. Jahrhunderts gültige Norm war, daß Krankheiten in der Familie kuriert wurden. Dabei bediente man sich selten ärztlicher Hilfe. In der Regel kam man mit Hausmitteln, nachbarschaftlichem Rat oder dem Beistand traditioneller Laienhelfer, etwa Hebammen, "Weiser Frauen", Schäfer etc., aus. Nur das gehobene Bürgertum und der Adel pflegten eine Gesundheitskultur, in die Ärzte einbezogen waren. Das Krankenhaus spielte in dieser Kultur jedoch keine Rolle. 

Für wen errichtete man unter diesen Umständen Krankenhäuser? Wurden sie denn überhaupt benötigt?  Sie wurden gebaut und auch gebraucht von der während des 19. Jahrhunderts ständig anschwellenden Masse von Menschen, die fern der Heimat und somit fern der Familie Arbeit und Brot suchten. Hunderttausende waren pro Jahr als Arbeitsmigranten in Deutschland unterwegs. Diese konnten im Fall einer Krankheit nicht auf familäre oder nachbarschaftliche Hilfe zurückgreifen. Da sie typischerweise zugleich relativ arm waren und keine nennswerten Ersparnisse bilden konnten, waren sie auch nicht in der Lage, sich etwa Unterkunft und Pflege bis zur Heilung einer Krankheit zu kaufen. Man hat diese wachsende und zugleich vagierende Unterschichtenpopulation im Kontext des Pauperismus, der Massenverarmung in der ersten Hälfte des 19. Jahrhunderts, "labouring poor" genannt. Zwar gab es zwei wichtige Teilgruppen dieser "labouring poor", die nach alter Tradition im Krankheitsfall auch fern der Heimat und ohne Familienrückhalt versorgt waren, die Handwerksgesellen und die Dienstboten. Für diese mußten eigentlich die Meister bzw. die Dienstherrschaften aufkommen. Doch entzogen sie sich seit dem späten 18. Jahrhundert immer häufiger ihren Pflichten oder konnten ihnen, so im Fall der vielfach verarmenden Handwerksmeister, auch immer schlechter nachkommen.

Aber es waren ja nicht nur diese Teilgruppen der "labouring poor" im Krankheitsfall gar nicht oder zunehmend schlechter versorgt. Das galt noch stärker für die vom Land abwandernden, arbeitsuchenden Tagelöhner, Gewerbegehilfen, Eisenbahn- und Fabrikarbeiter. Angesichts der Massenhaftigkeit und Mobilität der Armut seit dem frühen 19. Jahrhundert waren die traditionellen Institutionen der Armenfürsorge völlig überfordert. Das gilt besonders für die mildtätigen Stiftungen in den Städten, mit Hilfe derer Hospitäler, Waisenhäuser etc. unterhalten worden waren, sowie für die Wohlfahrtseinrichtungen der Kirchen. Auch kommunale Armenanstalten und Arbeitshäuser erwiesen sich als hoffnungslos überlastet bzw. wirkungslos. 

Obwohl man in zahlreichen deutschen Staaten schon seit den 1830er Jahren Varianten des Prinzips des Unterstützungswohnsitzes eingeführt hatte, z.B. in Baden (1838), in Sachsen (1834) und in Württemberg (1834),  wird hier im allgemeinen Preußen mit dem gesetzgeberischen Doppelschlag von 1842 als Vorreiter angesehen: Das "Gesetz über die Aufnahme neu anziehender Personen" begründete die Freizügigkeit, mit dem gleichzeitig erlassenen "Gesetz über die Verpflichtung zur Armenpflege" wurde der Unterstützungswohnsitz als Berechtigung zur Armenunterstützung definiert. Diese Gesetzgebung hatte zur Konsequenz, daß sich die Armenlasten, speziell der städtischen, gewerbereichen Gemeinden, stark erhöhten. 

Dennoch wurden während des 19. Jahrhunderts Krankenhäuser zunehmend als besonders geeignete Einrichtungen aufgefaßt, um die Versorgungsprobleme zugewanderter, erkrankter Unterschichtenangehöriger zu lösen. Bis zum Ende des 19. Jahrhunderts änderte sich die Aufgabenbestimmung der Krankenhäuser wenig. Zwar stieg ihre Zahl rasch an und wuchs ihre Bettenkapazität überproportional, zwar nahm insofern die Masse der versorgten Kranken rasant zu - doch blieben es bei weitem überwiegend Angehörige der "labouring poor". 

2. Demographische und soziale Merkmale der Patientenpopulation 

Wie setzte sich die Patientenpopulation der Krankenhäuser im 19. Jahrhundert zusammen? Es handelte sich fast ausschließlich um junge Menschen, meist zwischen 15 und 30 Jahren alt, ein beachtlicher Prozentsatz auch noch zwischen 30 und 40 Jahren. Ältere oder gar alte Menschen gab es in den Krankenhäusern bis ins frühe 20. Jahrhundert nur in ganz geringem Umfang, ebenso wenig Kinder und Jugendliche bis 14 Jahren, deren Aufnahme in den meisten Krankenhäusern durch die Statuten ausgeschlossen war. Schwerpunktmäßig handelte es sich bei den Patienten also um junge Erwachsene. Diese waren überwiegend (60% - 70%) männlichen Geschlechts, nur 30% bis 40% waren Frauen. Obwohl sich an einigen Orten die Geschlechteranteile einander annäherten, kann man doch behaupten, daß bis ins späte 19. Jahrhundert die Männer im Krankenhaus überrepräsentiert waren. 

Wirft man einen Blick auf die berufliche Zusammensetzung der Krankenhauspatienten, wie sie in Tabelle 1 wiedergegeben ist, sind bei allen Variationen einige Tendenzen klar zu erkennen. Berufe, die dem Bürgertum bzw. den Mittel- und  Oberschichten zugeordnet werden könnten, waren im Krankenhaus kaum anzutreffen. Dagegen bildeten Handwerksgesellen und Dienstboten stets fast die Hälfte, oft zwei Drittel oder - im frühen 19. Jahrhundert - sogar drei Viertel der Patienten. Als langfristige Veränderungstendenz ist bemerkenswert, daß der Dienstbotenanteil zunahm. Dagegen ging der Anteil der Handwerksgesellen im  späten 19. Jahrhundert drastisch zurück, während der der Arbeiter und Tagelöhner stieg, was die entsprechenden Wandlungen der Erwerbsstruktur spiegelt.

Legende:
Bre = Städtisches Krankenhaus Bremen
Mün = Allgemeines Krankenhaus (links der Isar) zu München
Wür = Juliusspital zu Würzburg

Spree, Handwerker ..., in: Kaufhold/ Reininghaus (Hg.): Stadt und Handwerk ... (2000), S. 279. 

 

Festzuhalten ist, daß sich das Krankenhaus als sozialpolitische Institution während des gesamten 19. Jahrhunderts primär an die jüngeren Vertreter der "labouring poor" richtete. Ja, der Anteil jüngerer Patienten (< 30 Jahre) wuchs vielerorts sogar im frühen 20. Jahrhundert noch, so im preußischen Durchschnitt, während der Anteil alter Patienten (> 60 Jahre) verschwindend klein blieb, tendenziell sogar abnahm. In dieser Hinsicht ist der Gegensatz zur Situation im späten 20. Jahrhundert besonders deutlich: In der Gegenwart nimmt die Inanspruchnahme des Krankenhauses mit höherem Alter, besonders ab 50 Jahre, stark zu. Ältere Menschen über 50 machen rd. die Hälfte aller Krankenhauspatienten aus. Die sich mit zunehmendem Alter verstärkende und ab dem 50. Lebensjahr deutlich überproportionale Inanspruchnahme des Krankenhauses (gemessen am Durchschnitt aller Altersgruppen) ist auch erkennbar, wenn um die unterschiedliche Besetzung der Altersgruppen bereinigt wird. Natürlich hat die Alterszusammensetzung starken Einfluß auf die durchschnittliche Verweildauer. Da sich die Altersstruktur während der Kaiserzeit verjüngte, konnte die Verweildauer im Krankenhaus reichsweit, über alle Krankenhäuser hin berechnet, bereits von 32 Tagen im Jahre 1877 auf 27 Tage im Jahre 1913 gesenkt werden. Bis zum Zweiten Weltkrieg ging sie auf rd. 25 Tage zurück, woran in den frühen 1950er Jahren wieder angeknüpft wurde. Erstaunlich ist jedoch, dass die durchschnittliche Verweildauer bei ständig steigender Besetzung der höheren Altersklassen ab den frühen 1970er Jahren drastisch abnahm - in den Akut-Krankenhäusern auf inzwischen nur noch rd. 8 Tage. 

Die typische Altersverteilung der Krankenhauspatienten und die durchschnittliche Verweildauer sind Konsequenzen der Einweisungsmodalitäten und der Intentionen der Kostenträger. Beachtlich erscheint mir in diesem Zusammenhang, daß die durchschnittliche Verweildauer von rd. 25 Tagen während der Jahre 1950 bis 1970 schon im 19. Jahrhundert in denjenigen Krankenhäusern deutlich unterboten wurde, die aufgrund ihrer Koppelung mit einer Krankenhausversicherung der örtlichen "labouring poor" (Dienstboten, Handwerksgesellen, Gewerbegehilfen, Tagelöhner) schwerpunktmäßig von der Altersgruppe der 15-30jährigen in Anspruch genommen wurden. Z. B. betrug die mittlere Verweildauer im Münchener Allgemeinen Krankenhaus l. d. Isar während der 1860er und 1870er Jahre 18-20 Tage und im Stuttgarter Katharinenhospital  20 Tage 1834/35 und 13 Tage 1853/54, bei Männern sogar nur 10 Tage.

Was hatten die Krankenhäuser in den ersten zwei Dritteln des 19. Jahrhunderts ihren Patienten zu bieten? Das medizinische Leistungsangebot war eindeutig sehr beschränkt. Damals gab es z. B. noch keine Antisepsis oder gar Asepsis. Wer operiert wurde, war dem Tode näher als dem Leben. Vielleicht ist er erst durch die Operation zum Tode befördert worden. Was geschah mit den Patienten, die  an Infektionskrankheiten litten? Es gab keine Mittel, um kausal Krankheiten dieser Art zu therapieren. Das Krankenhaus bot vor allem eine gewisse Ruhe, es bot eine relativ gute Verpflegung, es bot ein sauberes Bett, wobei der Sauberkeitsstandard während des ganzen 19. Jahrhunderts ständig anstieg. Und das war für viele Angehörige der "labouring poor" eine ganze Menge. Immer wieder liest man deshalb in Autobiographien und anderen Berichten, daß das eigene Bett und die solide Verpflegung etwas waren, was diesen ärmeren Menschen in ihrem Alltag ansonsten kaum zur Verfügung stand. Unter diesen Bedingungen ist es auch verständlich, daß die Qualität des Pflegepersonals für das Wohlbefinden der Patienten und letztlich auch für ihren Heilungsprozeß wichtiger war als die Verfügbarkeit und Qualität der Ärzte bzw. etwaiger medizinisch-therapeutischer Geräte. Daran änderte ich erst um die Wende zum 20. Jahrhundert etwas, als mit der Einkehr der Asepsis ins Krankenhaus die Chancen gefahrloser Operationen enorm zunahmen, zugleich deren Techniken deutlich verbessert wurden. Die Chirurgie wurde seitdem zum Aushängeschild des Krankenhauses und zog nun auch mehr und mehr bürgerliche Patienten an, da die neuen Standards der Chirurgie nur im Krankenhaus realisiert werden konnten. Hinzu kamen erste Erfolge mit der Serumtherapie, so daß auch die Innere Medizin an Attraktivität gewann. Mit Beginn des 20. Jahrhunderts wurde das Krankenhaus somit zu einem medizinischen Leistungsanbieter für tendenziell alle sozialen Schichten. Daß sich die Zusammensetzung der Patientenschaft dennoch nur langsam änderte, hängt mit den Problemen der Finanzierung eines Krankenhausaufenthaltes zusammen. Die durch die GKV versicherten Arbeiter und ihre Familien erscheinen unter diesem Gesichtspunkt bis in die 1920er Jahre geradezu privilegiert. Nicht umsonst forderten bürgerliche Kreise deshalb schon vor dem Ersten Weltkrieg in öffentlichen Debatten das Krankenhaus für den Mittelstand, in dem man einerseits von den Unterschichtangehörigen abgesondert sein konnte, andererseits eine staatliche oder kommunale Subventionierung der Pflegesätze erwartete. 

Das verlangt einen kurzen Blick auf die Kostenträger. Gegen Ende des 20. Jahrhunderts wurden mehr als 80% aller Krankenhausaufenthalte von der GKV finanziert, die dafür im Jahre 2001 etwa 31% ihrer Gesamtausgaben aufwenden mußte (rd. 44 Mrd. ?). Um die Wende vom 19. zum 20. Jahrhundert waren die Verhältnisse in großen Teilen Deutschlands radikal andere. Das ist bereits gut erkennbar, wenn man von der Ausgabenstruktur der GKV ausgeht. Denn die GKV verwendete kurz nach ihrer Etablierung 1885-1887 nur 10% ihrer Ausgaben für Krankenhausaufenthalte und auch 1913 erst 14%. Nur ein kleiner Teil der tatsächlichen Krankenhausaufenthalte wurde von der GKV finanziert. Da die Verhältnisse von Bundesstaat zu Bundesstaat, erst recht von Stadt zu Stadt sehr unterschiedlich waren, fallen verallgemeinernde Aussagen schwer. Aber einige Beispiele mögen die Bandbreite verdeutlichen. So wurden im Jahre 1910 im Berliner Virchow-Krankenhaus nur 34% der Pflegetage von Krankenkassen finanziert und 59% von der Armenfürsorge (6% Selbstzahler).   Im Stadtkrankenhaus Posen trugen die Armenverwaltung 58% der Verpflegungstage, die Krankenkassen 32% (10% Selbstzahler). In Breslau gingen 53% zu Lasten der Armenverwaltung und 42% zu Lasten der Krankenkassen. So stellen sich die Relationen in den meisten norddeutschen Städten dar: Die Armenfürsorge finanzierte annähernd oder sogar mehr als die Hälfte aller Verpflegungstage in den Krankenhäusern. Dagegen trugen in süddeutschen Städten fast immer die Krankenkassen über die Hälfte der Kosten der Verpflegungstage: In Pforzheim 74%, in München 76%, in Stuttgart 78% und in Augsburg sogar 83%.

Das ist insofern erstaunlich, als im Stichjahr 1910 ja im ganzen Deutschen Reich identische Vorgaben in Form der GKV existierten. Anders im frühen 19. Jahrhundert, als in vielen süddeutschen Städten Zwangsversicherungen für die "labouring poor" auf das jeweilige örtliche Krankenhaus eingerichtet worden waren, erstmalig 1786 in Würzburg, wenige Jahre später in Bamberg, im frühen 19. Jahrhundert dann in Augsburg, München, Stuttgart und Mannheim. Zumindest für Bayern ist anzunehmen, daß ab der Mitte des 19. Jahrhunderts keine Stadt, die über ein Krankenhaus verfügte, auf die Zwangsversicherung derjenigen Unterschichtengruppen verzichtete, die die Hauptklientel des Krankenhauses bilden sollten, also Dienstboten, Handwerksgesellen, Gewerbegehilfen usw. Dafür sorgte allein schon das "Gesetz über die Unterstützung und Verpflegung hilfsbedürftiger und erkrankter Personen" vom 9. 8. 1850, in dem die Gemeinden verpflichtet wurden, auch die nicht heimatberechtigten Dienstboten, Gewerbslehrlinge und -gehilfen sowie Fabrikarbeiter im Fall der Erkrankung am jeweiligen Aufenthaltsort zu versorgen, ohne die Kosten von der Heimatgemeinde erstattet zu bekommen. "Dagegen ist jede Gemeinde berechtigt, von allen in Art. 3 bezeichneten Personen, unter Haftung ihrer Dienstherren, einen angemessenen Unterstützungs- oder Krankenverpflegungsbeitrag bis zum Maximum von wöchentlich drei Kreuzern zu erheben", heißt es in Art. 4 des Gesetzes. In den übrigen süddeutschen Staaten war man mit der Zwangsversicherung, die auf diese Weise begründet wurde, zurückhaltender. Aber viele süddeutsche Städte gingen dennoch ebenfalls diesen Weg. In Norddeutschland setzte man statt dessen in der Regel auf die gewerblichen und Fabrikkrankenkassen, die in Preußen seit der Gewerbeordnung von 1845 propagiert, aber nur relativ selten realisiert wurden. Obwohl diese Regelungen bis in die 1880er Jahre einen deutlichen Vorsprung Süddeutschlands hinsichtlich der Versicherungsdichte der Unterschichten begründeten, wurde dieser theoretisch durch die Einführung der GKV nivelliert, denn sie führte i. d. R. zur Auflösung der älteren Krankenhausversicherungen. Dennoch scheint die süddeutsche Versicherungstradition bis ins frühe 20. Jahrhundert nachgewirkt zu haben. 

Das hatte wichtige Konsequenzen: Eine war, daß auf diese Weise die gesundheitspolitische Funktion der Krankenhäuser in Süddeutschland offenbar ausgeprägter war. Denn in Norddeutschland waren die Versicherungen so ausgelegt, daß die Finanzierung eines Krankenhausaufenthalts eine Kannbestimmung darstellte. Deshalb mußte in Norddeutschland der größte Teil der Krankenhausaufenthalte von der Armenfürsorge finanziert werden, was für die Betroffenen mit vielerlei Unannehmlichkeiten verbunden war (besonders: Bedürftigkeitsprüfung und Verlust des kommunalen Wahlrechts) und deshalb soweit wie möglich vermieden wurde. In Süddeutschland dagegen hat man die Menschen versichert; damit hatten sie einen Anspruch erworben. Sie konnten sozusagen erhobenen Hauptes ins Krankenhaus gehen. Zugleich dürfte das ein wesentlicher Grund dafür gewesen sein, daß sich in Norddeutschland bis ins frühe 20. Jahrhundert die Wahrnehmung des Krankenhauses als einer Armenanstalt, ja, als eines Armenhauses hielt - verbunden mit einer gewissen Abwehrhaltung gegenüber einem Krankenhausaufenthalt, die sich erst im 20. Jahrhundert allmählich auflöste.

Von Interesse ist zweifellos, an welchen Krankheiten denn die Krankenhauspatienten typischerweise litten und ob sich da während der letzten beiden Jahrhunderte wesentliche Änderungen ergeben haben? Für das 19. Jahrhundert kann ich diese Frage nur partiell beantworten, da ich mich auf die jeweilige Innere Abteilung einiger beispielhafter Krankenhäuser beschränken muß, d.h., die Chirurgie bleibt unberücksichtigt. 

In der folgenden Tabelle 2 habe ich den Versuch unternommen, durch entsprechende Anordnung von Befunden, die für ausgewählte Krankenanstalten ermittelt wurden, Veränderungen des Krankheitsspektrums während des 19. Jahrhunderts sichtbar zu machen. 

Tabelle 2: Verteilung d. Patienten d. jew. Inneren Abteilung ausgewählter Krankenhäuser auf Krankheitsgruppen (in v. H.) 

Spree, Quantitative Aspekte ..., in: Labisch/ Spree (Hg.): "Einem jeden Kranken..." (1996), S. 74. 

Das Spektrum der in Allgemeinen Krankenhäusern behandelten Krankheiten weist während des 19. Jahrhunderts, jedenfalls gemäß Tabelle 2, gewisse Veränderungstendenzen auf. Einerseits scheint die Bedeutung von akuten Allgemeinkrankheiten (vor allem von akuten Infektionskrankheiten) abgenommen zu haben. Dagegen hat vermutlich die Häufigkeit von Atemwegserkrankungen während des 19. Jahrhunderts ständig zugenommen. Ebenso auffällig ist die Zunahme von Krankheiten des Verdauungssystems. Sie wird allerdings aufgrund der Aufnahmebedingungen erheblich unterschätzt. Denn Kinder und Jugendliche wurden einerseits kaum in die Krankenhäuser aufgenommen, litten andererseits aber besonders häufig an Krankheiten des Verdauungssystems. Diese Krankheiten waren bekanntlich noch im späten 19. Jahrhundert die Haupttodesursache von Säuglingen und Kleinkindern. Schließlich sei auf die Entwicklung bei den Hautkrankheiten hingewiesen, die bis zur Mitte des 19. Jahrhunderts im Krankenhaus immer häufiger wurden, ja eine Zeitlang das Morbiditätsspektrum geradezu dominierten, im späten 19. Jahrhundert dann jedoch an Bedeutung wieder abnahmen. Hier ist vor allem an Krätze zu denken, von der während der ersten Hälfte des 19. Jahrhunderts ein Drittel bis die Hälfte aller Patienten im Krankenhaus befallen war - sofern diese Krankheit nicht durch die spezifischen Aufnahmebedingungen des Krankenhauses oder die Bedingungen der Finanzierungsträger ausgeschlossen wurde.

Tabelle 3: Krankheitsspektrum in Allgemeinen Krankenhäusern während des 20. Jhdts. Deutsches Reich 1902/04-1920/22, BRD 1984 (pro 1.000 Krankheitsfälle) 

Nach Statistik d. Deutschen Reichs 336 (1928), 190f.; Daten des Gesundheitswesens, Ausgabe 1997, S. 265. 

Daß sich die Verhältnisse im späten 19. und vor allem im 20. Jahrhundert deutlich veränderten, soll Tabelle 3 zum Ausdruck bringen. Um mit der Krätze zu beginnen: Sie spielte während des frühen 20. Jahrhunderts mit einer Inzidenz von 3% bis 4% bei Krankenhauspatienten nur noch eine untergeordnete Rolle. Im Krankheitsspektrum dominierten die Infektionskrankheiten, unter denen wiederum die zuvor als Krankheit des Respirationssystems ausgewiesene Lungen-Tuberkulose ein besonderes Gewicht besaß. Das zweithöchste Gewicht hatten zu Beginn des 20. Jahrhunderts die Verletzungen und Unfälle, gefolgt von den Krankheiten der Verdauungsorgane. Die letzteren wurden sogar bis zum Beginn der 1920er Jahre immer bedeutsamer und rangierten hinter den Infektionskrankheiten auf Platz zwei. 

Ein Blick auf die letzte Spalte von Tabelle 3 ergibt, daß sich bis in die Gegenwart starke Veränderungen des Krankheitsspektrums in den Allgemeinen Krankenhäusern durchgesetzt haben. Heutzutage dominieren Krankheiten der Kreislauforgane, die noch zu Beginn des Jahrhunderts eine ganz untergeordnete Rolle im Krankenhaus spielten; ihr Gewicht hat sich seitdem verfünffacht. Es folgen die Neubildungen, also vor allem Krebs, deren Bedeutung sich während des 20. Jahrhunderts ebenfalls fast verfünffacht hat. Platz drei besetzen inzwischen die Krankheiten des Nervensystems, fast zur Hälfte psychiatrische Krankheiten, deren Gewicht sich seit den 1920er Jahren verdoppelt hat. Erst dann folgen auf Platz vier Verletzungen und Unfällen, deren Gewicht gegenüber dem frühen 20. Jahrhundertetwas zurückgegangen ist. Abgenommen hat auch das Gewicht der Krankheiten der Verdauungsorgane, speziell gegenüber den frühen 1920er Jahren,  wenngleich sie immer noch  den fünften Rang einnehmen. Interessant erscheint darüber hinaus der rasante Bedeutungsverlust der Infektionskrankheiten, die heute kaum noch stationär behandelt werden müssen, während das stark gewachsene Gewicht der Entbindungen auf den Rückgang der Hausgeburten verweist. 

Faßt man die in Tabelle 3 sichtbar werdenden Tendenzen zusammen, so fügen sie sich in das Konzept des sog. Epidemiologischen Übergangs ein: Rückgang der akuten und chronischen Infektionskrankheiten, langfristige Zunahme der durch gesellschaftliche Umstände und durch individuelle Lebensführung verursachten oder zumindest stark beeinflußten Krankheiten. Damit ist aber zugleich angedeutet, daß das Krankenhaus während des 20. Jahrhunderts zunehmend weniger eine spezifische Population aus der Gesamtbevölkerung selektierte, vielmehr dürften alle Schichten der Bevölkerung angemessen unter den Patienten repräsentiert sein. Das Allgemeine Krankenhaus ist eben nicht mehr eine Unterschichten-Institution. Deshalb entspricht das Krankheitsspektrum im Krankenhaus annähernd dem Morbiditäts-Spektrum in der Bevölkerung (was für das 19. Jahrhundert wohl keineswegs angenommen werden darf; allerdings fehlen halbwegs zuverlässige Informationen über die Verteilung von Krankheiten in der Bevölkerung). Daß dennoch zunehmend Differenzen zwischen dem Morbiditäts-Spektrum der Bevölkerung und dem der Krankenhauspopulation auftreten werden, hat seine Ursache nicht in einer schichtspezifischen Selektion des Krankenhauses, sondern in der wachsenden Überrepräsentation älterer Menschen. 

3. Patientenerfahrungen und -erwartungen  

Damit komme ich zum letzten Teilthema meines Vortrags. Es stellt sich die Frage, welche Erwartungen die Patienten (zu den verschiedenen Zeitpunkten) an das Krankenhaus hatten und welche Erfahrungen sie machten? Welche Probleme und Unzufriedenheiten wurden artikuliert? Und hat sich da im Laufe der letzten beiden Jahrhunderte etwas geändert? Große Fragen, auf die ich natürlich nur andeutungsweise antworten kann. Gezielte Untersuchungen dazu sind ja selbst heute noch sehr selten. Für die ältere Zeit gibt es sie praktisch überhaupt nicht. Allerdings kann man einiges aus den bereits dargestellten Umständen und Bedingungen von Krankenhausaufenthalten zu verschiedenen Zeitpunkten folgern. Daß Menschen seit dem frühen 19. Jahrhundert im Krankenhaus vor allem Heilung suchten, darf als sicher gelten. Doch ist gerade dies Motiv während des 19. Jahrhunderts nicht immer dominant gewesen. So haben die detaillierten Untersuchungen zu den Patienten des Würzburger Juliusspitals im frühen 19. Jahrhundert (1819-1829) ergeben, daß ein erstaunlich großer Prozentsatz der ja - wie erwähnt - durchschnittlich sehr jungen Patienten wegen relativ unbedeutender Anlässe (z. B. Hautkrankheiten, Prellungen, Nesselsucht, Schwindelanfälle, Regel-Schmerzen, Nervenschwäche), und dann oft auch nur kurz, das Krankenhaus aufsuchte. Natürlich setzte dies Verhalten die Existenz einer Institution, hier einer Krankenhausversicherung, voraus, die einen leichten Zugang zum Krankenhaus und die Finanzierung der Behandlung garantierte. Johanna Bleker kommt im Hinblick auf die sich gerade bei Dienstbotinnen häufenden Bagatellkrankheiten zu dem Schluß, "daß die jungen Frauen in besonders hohem Maße körperlicher Überforderung und sozialem Stress ausgesetzt waren. Vieles spricht dafür, daß mit der Aussicht auf Ruhe, Beköstigung und Pflege im Hospital den Patientinnen ein Weg eröffnet wurde, diese Überlastung in Krankheit umzudeuten." (Bleker, Kranke u. Krankheiten, S. 170) Auch der bei den Handwerksgesellen dominierende Grund für einen Krankenhausaufenthalt, die Krätze, ist ja weniger eine Krankheit, die eine stationäre Behandlung notwendig machte, als vielmehr der Anlaß, den extrem unhygienischen Lebens- und Wohnbedingungen für kurze Zeit zu entfliehen und bei dieser Gelegenheit die Krätzmilbe loszuwerden. Darüber hinaus spricht die starke Erhöhung der Krankenhausfrequenz in den Wintermonaten dafür, daß das Krankenhaus oft auch als Ort gesucht wurde, um bei saisonbedingter Arbeitslosigkeit der Kälte und dem Hunger zu entfliehen.

Zweifellos finden sich derartige Wünsche und Erwartungen an einen Krankenhausaufenthalt heute kaum noch. Doch gebe ich zu bedenken, daß sich gerade bei den im Krankenhaus der Gegenwart so zahlreichen alten Menschen ähnliche Probleme stellen, wenn diese eigentlich entlassen werden können, zu Hause jedoch keine Angehörigen und keine adäquate Versorgung auf sie warten. Nicht umsonst hat deshalb die so genannte Fehlbelegung von Betten in Akutkrankenhäusern mit pflegebedürftigen älteren Menschen den "Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen" in seinen Gutachten 1987 und 1988 sehr beschäftigt. Erst in den 1990er Jahren scheint sich dies Problem etwas entschärft zu haben, wird aber immer noch heftig diskutiert. 

Über die Problemerfahrungen von Krankenhauspatienten aus dem 19. Jahrhundert sind wir durch vereinzelte Aufzeichnungen in Briefen oder Autobiographien sporadisch informiert. Die häufigsten Beschwerden betreffen demnach: 

- die grobe und oft unsachgemäße Behandlung durch pflichtvergessene, trunksüchtige und bestechliche Wärter 

- die mangelnden Kommunikationsmöglichkeiten mit dem Pflegepersonal,  weil dies oft ungenügend ausgebildet und vor allem meist überlastet ist

- die mangelnde Information über die Diagnosen und die Therapie durch die unnahbar wirkenden Ärzte 

- die strenge Organisation des Alltags, dem der Patient hilflos ausgeliefert ist 

- die Einsamkeitsgefühle aufgrund der Isolierung von der gewohnten sozialen Umgebung. 

Interessant erscheint, daß sich viele dieser Beschwerden auch heute noch bei Patientenbefragungen finden. Zwar sind die trunksüchtigen und bestechlichen Wärter ebenso verschwunden wie das unausgebildete Pflegepersonal überhaupt. Aber lieblose Behandlung, nicht zuletzt wegen permanenter Überlastung des Pflegepersonals, autoritäres Gehabe der Ärzte und mangelnde Information, allzu schematische und strikte Organisation sowie Isolierung und Einsamkeitsgefühle sind häufige Erfahrungen von Patienten im Gegenwartskrankenhaus und Gegenstand immer wiederholter Klagen. Der Medizinsoziologe Siegrist ist in einer Patientenuntersuchung zu dem Ergebnis gekommen, daß eine Klinik offenbar nicht umhin kommt, "ihre Patienten bis zu einem gewissen Grad zu 'vereinnahmen', sie bestimmten Ordnungen zu unterwerfen und damit den häuslich-individuellen Bewegungsspielraum durch systematische Veranstaltungen einzuengen." (Siegrist, Doppelaspekt d. Patientenrolle, 1976, S. 26 f.) Auf Seiten der Patienten seien dementsprechend typische Erfahrungen 

- der abrupte Rollenwechsel, der den kranken, aber autonomen Menschen mit der Aufnahme zum abhängigen Anstaltsinsassen macht 

- der kollektive Tageslauf mit seinen Zwängen, angefangen beim Wecken zwischen 4 und 6 Uhr morgens und der Verabreichung des Abendessens zwischen 17 und 18 Uhr 

- die geforderte ständige Verfügbarkeit für Untersuchungen aller Art 

- die Kontaktbegrenzung wegen zu beengter Räumlichkeiten oder strikter Besuchszeiten 

- die Informationsbegrenzung hinsichtlich Diagnose, Therapie und Prognose 

- die Unpersönlichkeit der Beziehungsformen und die mangelnde individuelle Zuwendung seitens des Personals - vor allem wegen permanenter Überlastung 

- die fehlenden Sanktionsmöglichkeiten des Patienten, also sein Ausgeliefertsein an die Gunst oder auch Launen der Ärzte und des Pflegepersonals. (Siegrist, 1976, S. 29-33) 

Da sich diese Aspekte auch in anderen Patientenstudien zeigen und demnach den Fortschritt gegenüber dem 19. Jahrhundert erheblich in Frage stellen, kann gefolgert werden, daß es nicht zuletzt der Anstaltscharakter des Krankenhauses und die finanziellen Restriktionen seines Betriebs sind, die eine bestimmte Alltagsorganisation und ein bestimmtes Verhalten des Personals schon seit den Anfängen des modernen Krankenhauswesens erzeugen, zumindest nahelegen. Trotz aller aufgezeigten Veränderungen, besonders bei der sozialen Zusammensetzung der Patientenpopulation und beim Krankheitsspektrum, trotz aller diagnostischen und therapeutischen Fortschritte erzeugt deshalb das Gegenwartskrankenhaus, die Gesundheitsfabrik, tendenziell immer noch sehr ähnliche Erfahrungen wie das zu Unrecht als Armenhaus diffamierte Krankenhaus des frühen 19. Jahrhunderts - vor allem Unbehagen, Ängste und Streß.